冠狀動脈硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)是當今嚴重危害人類健康的內(nèi)科心身疾病之一。大量研究提示，冠心病的發(fā)生發(fā)展與許多生物、行為和社會因素有關(guān)，包括：遺傳、高血壓、高血脂、吸煙、肥胖、缺少活動、A型行為類型、社會關(guān)系不協(xié)調(diào)和焦慮抑郁等多種所謂的冠心病危險因子(risk factors)。這其中有的是心理社會應(yīng)激因素或行為因素;有的雖不屬于心理或行為的范疇，但仍間接地受心理社會因素的支配或與之有一定的聯(lián)系。

　　(一)心理社會因素與冠心病病因?qū)W

　　冠狀動脈硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)是當今嚴重危害人類健康的內(nèi)科心身疾病之一。大量研究提示，冠心病的發(fā)生發(fā)展與許多生物、行為和社會因素有關(guān)，包括：遺傳、高血壓、高血脂、吸煙、肥胖、缺少活動、A型行為類型、社會關(guān)系不協(xié)調(diào)和焦慮抑郁等多種所謂的冠心病危險因子(risk factors)。這其中有的是心理社會應(yīng)激因素或行為因素;有的雖不屬于心理或行為的范疇，但仍間接地受心理社會因素的支配或與之有一定的聯(lián)系。

　　1.行為類型　Friedman M等(1959)把人的行為特征分為A、B兩型。A型行為(type A behavior pattern)的特點是好勝心強、雄心勃勃、努力工作而又急躁易怒,，即具有時間緊迫感(time-urgency)和競爭敵對傾向(hostilily)等特征。相反，心地坦蕩、不爭強好勝、從容不迫的行為特征屬于B型行為類型。

　　西方協(xié)作組研究計劃(WCGSP)在60年代對3000多名中年健康男性雇員進行了近十年的追蹤觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)A型行為者在整個觀察期間冠心病總發(fā)生率以及各種臨床癥狀包括心肌梗塞、心絞痛等的出現(xiàn)率二倍于B型行為者(圖7-3)。這一研究說明，A型行為類型不是冠心病發(fā)病后出現(xiàn)的行為改變，而是冠心病的一種危險促進因素，故有人將A型行為類型稱為“冠心病個性”(coronary-prone individuals)。世界心肺和血液研究協(xié)會(NHLBI)也于1978年確認A型行為屬于一種獨立的冠心病危險因素。

　　國內(nèi)近年來使用問卷式A型行為調(diào)查表進行臨床研究也初步說明，我國冠心病人的A型行為也明顯高于正常人。

　　2.人格特點　一些調(diào)查結(jié)果顯示，神經(jīng)質(zhì)、過分的擔憂和疑病、在社會上更具獨立性和對別人的懷疑性、以及有內(nèi)部緊張性等人格特點似乎與冠心病有關(guān)，但仍不能因此而認為存在著冠心病特征性性格。國內(nèi)有關(guān)冠心病的人格特征研究尚不多。

　　3.社會環(huán)境因素　社會生活中的應(yīng)激因素如親人死亡、環(huán)境變化等常被認為是冠心病的重要病因之一。國外許多回顧性調(diào)查顯示，心肌梗塞病人出現(xiàn)癥狀前的6個月內(nèi)，其生活事件明顯增多。國內(nèi)鄒之光等(1984)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，心肌梗塞前的6個月內(nèi)病人生活事件明顯高于對照組。

　　冠心病發(fā)病率西方發(fā)達國家高于發(fā)展中國家、城市居民高于農(nóng)村、腦力勞動者高于體力勞動者，這些結(jié)果也間接地證明社會因素與冠心病的發(fā)生有密切關(guān)系。雖然有人提出上述差異可能是通過飲食方式的不同而發(fā)生作用的，但也有許多跨文化調(diào)查結(jié)果不完全支持這一點，例如世界冠心病發(fā)病率最高的地區(qū)之一芬蘭和最低的愛斯基摩都是以肉類為主食的，而處于應(yīng)激環(huán)境中的移民比具有相同飲食習慣的原籍居民的冠心病發(fā)病率要高。

　　4.行為危險因素　除了A型行為，冠心病的行為危險因素還包括吸煙、缺乏運動、過食與肥胖，以及對社會壓力的適應(yīng)不良等。它們往往是在特定社會環(huán)境和心理環(huán)境條件下形成。例如，一定的經(jīng)濟條件、飲食習慣、文化背景易造成肥胖;特定的工作條件和技術(shù)的進步常造成運動的缺乏等等。行為危險因素則又進一步通過機體的生理病理作用促進冠心病的形成。由此可見，社會因素與行為危險因素對于冠心病是兩類既互相聯(lián)系，又互相獨立的致病危險因素。認識這一點，對于如何預防冠心病具有重要的意義。

　　(二)冠心病心理生物學機制問題

　　冠心病的發(fā)病機制尚未完全闡明，脂質(zhì)代謝紊亂、血液動力學的改變和動脈管壁本身的變化三者是直接的因素。心理社會因素通過神經(jīng)內(nèi)分泌中介機制能影響這三種過程，從而影響冠心病的發(fā)生發(fā)展，這已被許多心理生物學的研究所證實。心理社會因素與冠心病的心理生物學過程示意如圖7-4 。

　　(三)冠心病臨床心理特點

　　1.心肌梗塞急性期心理反應(yīng)　國外對冠心病監(jiān)護病房(CCU)病人的研究發(fā)現(xiàn)，至少80%病人有不同程度的焦慮、58%出現(xiàn)抑郁情緒、22%產(chǎn)生敵對情緒、16%表現(xiàn)不安。這些心理因素對疾病的發(fā)展又起著重要的作用。

　　焦慮情緒主要是由于擔心突然死亡、被遺棄感，和各種軀體癥狀的影響等。在入院一、二天時最為明顯，嚴重者甚至出現(xiàn)情緒混亂。因此要及時進行心理干預。

　　抑郁情緒在入院第三到第五天逐漸明顯，成為病人的主要情緒特點，其持續(xù)時間比焦慮長。有人將這些MI病人稱為自我梗塞(ego infarction)，以說明情緒變化對病人的嚴重影響。

　　在CCU，由于病人突然處于一個陌生環(huán)境，并被當做一樣“物體”固定在床上接受治療。一系列監(jiān)護儀器連續(xù)記錄他身上的各種數(shù)據(jù)并以此評價病人的醫(yī)學狀態(tài)，這一切都無法被自己所控制。因而，MI病人易產(chǎn)生自我意識喪失感。

　　為了適應(yīng)CCU環(huán)境和應(yīng)付疾病，MI病人常常采取一些心理防御機制。最普通的是否認機制;也有的病人以輕狂躁(hypomania)即以過多的軀體和精神活動來對付應(yīng)激。據(jù)認為，后者只要不造成軀體的損害和不影響醫(yī)療實施，也算一種有利的應(yīng)對方式。

　　經(jīng)濟條件、年齡和其它有關(guān)的因素包括種族、受教育程度、精神病史、原來心臟狀況，和CCU特點等，都能影響急性期MI病人的心理反應(yīng)情況。

　　2.康復期心肌梗塞病人心理反應(yīng)　Ml的恢復不象其它疾病一樣有較嚴格的指標，許多病人在恢復期容易產(chǎn)生一種久病的衰弱感覺。出院后2個月內(nèi)病人最常見的主訴是顧慮、憂郁、無力、對性生活的擔心、睡眠障礙、不敢恢復工作等。由于衰弱感易導致長期活動減少和肌肉萎縮，反過來又可加重無力感，無力感又常被理解為心臟損害的癥狀。這種惡性循環(huán)的結(jié)果，會使一些人的衰弱感變得很頑固，直至影響以后的康復。因此，對大多數(shù)病例，主張在恢復早期就指導其進行漸進性活動鍛煉以及各種心理行為幫助。

　　3.否認機制在冠心病臨床的意義　所謂否認(denial)是指否定、漠視、淡化和回避應(yīng)激事件的存在或其嚴重性的一種心理應(yīng)對方式(見第三章)，可伴有一系列認識上、情感上和行為上的相應(yīng)表現(xiàn)。臨床上，病人面對威脅性疾病的診斷事實(除MI，還有癌癥等)，首先采用的心理應(yīng)對機制往往是否認。這時病人努力否定或低估疾病的嚴重性以降低焦慮反應(yīng)水平，同時可伴有對疾病信息的不關(guān)心或不能很好的配合治療。

　　在冠心病臨床，否認機制在早期易導致就診的延誤，因為病人雖能感覺到先兆癥狀，但否定其重要性，甚至將某些心臟癥狀理解成消化系統(tǒng)癥狀;否認機制在急性期則有利于心、身的適應(yīng)，因為那些缺乏否認機制的病人往往會表現(xiàn)較高的焦慮和抑郁反應(yīng)，并影響到病程和病死率;否認機制在康復期又有不利的影響，因為有否認傾向的病人，對康復期的攝生指導、運動鍛煉的合理安排和各種不良行為的改造計劃等醫(yī)囑往往不肖一顧。

　　否認機制受個人的特質(zhì)性否認傾向，以及環(huán)境、社會支持、經(jīng)歷、期望等因素的影響，所以在不同事件中個人的否認程度差異很大，需通過使用否認量表或通過交談分析才能作出評估。 Levine有一份已經(jīng)過信度、效度檢驗的否認量表LDIS比較簡便，含24條目，采用7級客觀評分法。在臨床上，也可與病人作關(guān)于疾病問題的交談，根據(jù)病人回答的內(nèi)容、主動性和態(tài)度等大致判別其否認水平的高低。據(jù)報道，經(jīng)過一定實踐，這種判別與使用量表的結(jié)果可有相當?shù)囊恢滦浴?/font>